Långsiktig planering ger ökad trygghet i vården hemma

Elisabet Elf från hemtjänsten, Anna Hallingbäck, distriktssköterska i hemsjukvården, och distriktsläkare Michael Björnlinger från Rosenhälsans vårdcentral i Huskvarna sitter i vardagsrummet hemma hos Karin och går igenom hennes behov av hjälp för att känna sig trygg hemma.
Elisabet Elf från hemtjänsten, Anna Hallingbäck, distriktssköterska i hemsjukvården, och distriktsläkare Michael Björnlinger från Rosenhälsans vårdcentral i Huskvarna sitter i vardagsrummet hemma hos Karin och går igenom hennes behov av hjälp för att känna sig trygg hemma. Foto: Mikael Bergström

När distriktsläkare Michael Björnlinger från Rosenhälsans vårdcentral i Huskvarna och distriktssköterska Anna Hallingbäck från Jönköpings kommuns hemsjukvård gör hembesök hos Karin i Huskvarna är det en del i den långsiktiga planeringen av hennes vårdbehov.

Karin har det senaste halvåret varit inlagd på sjukhus i flera omgångar, men är nu hemma igen, och hennes värden ser allt bättre ut.

Tillsammans med Elisabet Elf från hemtjänsten går Michael Björnlinger och Anna Hallingbäck igenom Karins senaste sjukhusbesök, vilka insatser som gjorts, hur behoven ser ut framåt i tiden och vilken möjlighet hon har att få hjälp av hemtjänst och sjukgymnast att träna fysiskt, bland annat med målet att själv kunna ta sig upp ur sängen igen.

”Hemsjukvården är toppen!”

– Hemsjukvården är mycket bra – toppen! Jag får lätt kontakt med dem, och det är skönt att veta att jag har någon att lita på, och snabbt får hjälp om det behövs, säger Karin.

Rosenhälsans vårdcentral har sedan årsskiftet prövat ett nytt arbetssätt som innebär ökat samarbete med den kommunala hemsjukvården och långsiktig planering för de sköra patienter som har stora behov av vårdinsatser.

– Hemsjukvårdens sjuksköterskor kommer hit och har teamträff genom sittrond med de distriktsläkare som har ansvar för patienterna, säger verksamhetschef Anette Sparf.

Långtidsplanering med struktur

– Detta är en långtidsplanering, förklarar Michael Björnlinger. Vi går igenom hur det ser ut för patienten och vad vi kan tänka oss händer framöver, vilket det ganska ofta går att få en känsla för. Vi ser om det behövs hembesök snart eller inte, om det kan finnas behov av palliativ vård, läkemedelsgenomgång, och liknande. Vi planerar också in årskontroll, som nästan alltid sker genom hembesök och där målsättningen är att närstående ska vara med. Det ger en bättre helhetsbild. Det finns ofta en kombination av flera sjukdomar, som KOL, hjärtsvikt eller diabetes, där vi kan göra mycket kring symptomlindring.

Läkare gör fler hembesök

En effekt är att antalet hembesök av distriktsläkare har ökat.

– Det har också skapat en trygghet och kompetenshöjning, när distriktsläkaren och distriktssjuksköterskan går igenom patientens behov tillsammans och lär känna varandra, säger Anette Sparf.

Vill ligga steget före

– Allt handlar om att vara proaktiv, att ligga steget före, för att undvika ”utryckningar” med patienten till sjukhus, säger Michael Björnlinger.

Att tidigt göra insatser i patientens hem ger ökad trygghet och minskar risken för behov av sjukhusvård. Därför förstärks nu det förebyggande arbetet kring patienternas hälsa.

Förstärka vården hemma

– Det handlar om att göra en förflyttning från vårt sjukhustunga system. Huvuddelen av vården för de mest sjuka bedrivs hemma, då behöver den delen förstärkas. Vi behöver tillsammans bli bättre på att reagera snabbare och fånga problemen när de är små, säger Ulrika Stefansson, projektledare i Region Jönköpings län för ” Trygg och säker vård och omsorg – mobila team”.

Grundfrågan är vad som är viktigt för patienten. Vad krävs för att patienten ska kunna bo kvar hemma och ha en fungerande vardag?

Kompetenta sjuksköterskor

– I hemsjukvården har vi sjuksköterskor som är välutbildade, kompetenta och självständiga, och kan göra många bedömningar själva. Men när de står inför ett vägval är det en styrka att kunna göra en bedömning tillsammans med läkare, säger Ulrika Stefansson.

I Vetlanda och Huskvarna, där det här arbetssättet testas inför breddinförande, har vårddagarna på sjukhus minskat, medan antalet hembesök har ökat.

Team tittar på lösningar

– När behov eller risker upptäcks bildas det ett team runt patienten som tillsammans går igenom de lösningar och insatser som behövs för att patienten ska kunna vara kvar hemma. Men det handlar också om vad patienten och närstående kan göra själva för att skapa trygghet hemma, säger Ulrika Stefansson.

Fotnot: Karin är ett fingerat namn

Läs mer:

Långsiktig planering ger ökad trygghet i vården hemma

Proaktivitet ska förebygga akuta vårdinsatser

Tidigare artiklar:

Veckostyrning ökar samverkan kring vårdinsatser

Hemsjukvården i Nässjö testar läsplattor för läkarmedverkan